Transport collectif de Beauce


	Ville de départ ou d'arrêt


	Ville d'arrivée


	Êtes-vous à mobilité réduite?

		oui		non


	Note - Ce formulaire ne s'adresse qu'au transport régulier. Pour une inscription en transport adapté, vous devez nous rejoindre par téléphone au 418-397-6666. Pour ceux qui désirent s'inscrire au transport régulier, veuillez remplir le formulaire svp. Les renseignements fournis demeurent confidentiels et à l’usage exclusif du Comité d’admission. Avant de vous inscrire, veuillez consulter la section "Qui peut utiliser nos services".


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	Tél. résidence :			Tél. travail :

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Date de naissance (an/mois/jr) :


	Poids :			Taille :

	Sexe :		Féminin		Masculin

	Type de transport :		Transport régulier		Transport à mobilité réduite
					(Pour s'inscrire au transport à mobilité réduite, veuillez communiquer avec nous en composant le 418-397-6666)

		J’autorise le Comité d’admission à prendre connaissance de tous les renseignements contenus sur ce formulaire. En complétant le présent formulaire, je consens à ce que les renseignements personnels que je fournis soient transmis à un tiers afin de permettre la mise en oeuvre du programme de transport. Aussi, je consens à ce que le Transport RCNB se dégage de toute responsabilité pour toute perte ou vol et dommage matériel et physique résultant du transport effectué.

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